Endocardites infectieuses

ENDOCARDITES INFECTIEUSES

- septic�mie secondaire � l'infection d'un endocarde sain ou l�s� par

une bact�rie ou une levure

- si�gent au niveau de l'appareil valvulaire, proth�se, canal art�riel,

coarctation aortique, fistule art�rio-veineuse, shunt d'h�modialyse

- Le streptocoque � une pr�dilection pour les valves du c?ur gauche

- Le staphylocoque � une pr�dilection pour les valves du c?ur droit

Facteurs favorisants :

- pr�dominance masculine

- immunod�pression

- se greffe le plus souvent sur l�sion cardiaque ant�rieur :

- cardiopathies acquises :

. maladie rhumatismale surtout,

. touche plus l'orifice aortique que le mitral, rare sur RM pure

. plaque ath�romateuse valvulaire (calcifi�e ou non), an�vrysme

ventriculaire ...

- cardiopathies cong�nitales :

. CIV 40%, presque jamais sur CIA

. Canal art�riel 20%, T�tralogie de Falot 20%, Aorte 15%

Bact�riologie :

> streptocoques oro-pharyng�s (exclus ceux du groupe D) : formes

subaig�es

> streptocoques du groupe D (ent�rocoque), porte d'entr� g�nito-

urinaire, ils sont r�sistants au ATB (penicilline)

> staphylocoques : graves, 1/3 des endocardites, tr�s fr�quent en

milieux hospitalier, sur cath� (Staph. dor�), sur proth�se (staph

blanc), h�ro�nomanes

> pneumocoque : entraine des endocardites aigue, grave

> BGN : rare donnent des formes gravissimes, Pseudomonas Aeruginosa +++

> Les levures : subaig�e, favoris�es par l'immunod�pression, ATB au long

cours, formes graves � l'origine de v�g�tations volumineuse embolig�ne

(TRT anti fungique + ATB + chirurgie)

Anapath :

. les v�g�tations : friables de couleur gris jaun�tre, faites de

fibrine parfois recouvertes d'un thrombus, �voluent vers la lyse

laissant une perforation, ou persiste et se calcifie

. les ulc�rations : perforation, ulc�ration, rupture de cordage ou

an�vrysme

Clinique :

1) ENDOCARDITE AIGUE (MALADIE DE SENHOUSE-KIRKES) :

- l�sions ulc�reuses tr�s destructrices (peut se constitu� des micro-

abc�s extensifs)

- se greffe pratiquement toujours sur l�sion cardiaque

- porte d'entr� dentaire surtout (streptocoque), ORL, urinaire, cutan�,

cath�ter...

- d�but progressif peut durer des mois avec AEG

- la fi�vre : signe capital, ondulante, irr�guli�re, oscillante ou en

plateau � 39-40�

- examen cardiaque : souffle cardiaque ou modification d'un souffle

pr�existant

- SPM,

- Signes cutan�e : tr�s caract�ristiques

. nodule d'Osler : faux panaris fugaces (nodule �ryth�mateux

douloureux bleu�tre avec un centre blanc, si�ge au niveau de la

pulpe du doigt)

. signe de Janeway : tum�faction macule ou papule eryth�mateuses au

niveau de la paume de la main ou de la plante du pied

. p�t�chies, hippocratisme digital : discret inconstant et tardif

- FO : tache de Roth, nodule purpurique

ENDOCARDITE SUBAIG�E (MALADIE DE JACOUD-OSLER) :

- l�sions v�g�tantes plus que l�sions destructives

- porte d'entr� : toxicomanie, chirurgie cardiaque, pace maker

- primitive dans 50% des cas

- �tat infectieux s�v�re avec fi�vre �lev�e, frisson et AEG (tableau de

septic�mie)

2) ENDOCARDITE SUR PROTHESE :

a- endocardites pr�coces : 2 premier mois apr�s l'intervention

b- endocardites tardives : 2 mois apr�s l'intervention

Para-clinique :

1) VS sanguine : acc�l�r�e

2) H�mogramme : an�mie ferriprive, hyperleucocytose, leucop�nie,

thrombop�nie

3) Electrophor�se : hyper-gamma globulin�mie

4) Compte d'Addis : � la recherche d'une glom�rulon�phrite Osl�rienne

5) H�moculture : 8 h�moculture en 48h (� 6h d'intervalle), 4h�moculture

doivent �tre positive au minimum

6) Echo c?ur : � la recherche de v�g�tation (>2mm), ulc�ration, rupture

de cordage, affection cardiaque

Evolution :

- surveillance de la fi�vre, jusqu'� une semaine apr�s l'arr�t du

traitement

. rechute : r�apparition de la maladie les 6 mois suivant

. r�cidive : plus tardive au m�me germe ou un autre

- complication :

. insuffisance cardiaque : rupture de cordage, capotage (�version)

d'une valve

. trouble du rythme et de la conduction : conduction auriculo-

ventriculaire (abc�s du sepum)

. p�ricardite, myocardite

. atteinte coronarienne : occlusion Osl�rienne

. embole septique au niveau des art�res h�patiques, c�r�brales,

spl�niques, mbrs inf (an�vrysme mycosique, abc�s, h�morragie)

Diagnostic positif : (crit�res de Duck)

- crit�res majeurs :

. h�mocultures positives

. atteinte cardiaque (�cho caract�ristique, souffle cardiaque)

- crit�res mineurs

. terrain

. T� >38�

. Embole septique, signe de Janeway

. Hc n�gative mais s�rologie positive

. Echo suspecte

Dc certain : 2 majeurs / 1mineur + 2majeurs / 5mineurs

Dc probable : tableau tr�s �vocateurs

Traitement :

> traitement m�dical :

- antibioth�rapie pr�coce, bact�ricide, association, adapt�e, prolong�e

(4 � 6 semaines)

- streptocoque = ampicilline + gentamycine, vancomicyne, �rythromycine

en cas d'allergie

- levures = amphot�r�cine B + 5 fluoro cytocine + chirurgie

- staphylocoque = oxacilline + gentamycine

- en attendant le r�sultat de l'antibiogramme

- surveillance : 1 h�moculture, 1semaine apr�s la fin de

l'atibioth�rapie

- CI : CTC, anticoagulant (sauf phl�bite)

> traitement chirurgical : IC mal contr�l�e, v�g�tations mena�antes,

embolies, endocardites sur proth�se

> traitement pr�ventif :

- ATB imm�diate avant chaque intervention invasive, (2h minimum)

- Trait� toute porte d'entr� ou foyer infectieux